肾脏是人体重要的“过滤器”，承担着清除代谢废物、调节水盐平衡的关键职责。但它也是一个“脆弱器官”，许多常用药物都可能对其造成损伤，这就是临床上所说的药物性肾损伤。不少慢性肾脏病甚至尿毒症都与用药密切相关。
药物性肾损伤早期信号
药物之所以容易伤害肾脏，主要和肾脏的生理特点有关。
首先，肾脏血流量极其丰富，占心脏输出量的20%至25%，大量药物会随血液进入肾脏，相当于肾脏要“直面”药物的冲击。其次，肾脏的肾小管具有浓缩功能，会让药物及其代谢产物在肾小管内的浓度大幅升高，增加了对肾小管上皮细胞的刺激和损伤风险。
此外，肾内毛细血管表面积大，容易发生药物相关的抗原-抗体复合物沉积，引发免疫性损伤。尤其是老年人、有基础肾病、糖尿病、高血压等人群，肾脏功能本身较弱，对药物的耐受性更低，更易发生损伤。
肾脏被称为“沉默的器官”，早期损伤往往没有明显痛感，容易被遗漏。但只要留意身体的细微变化，就能捕捉到预警信号——
一是尿量和性状改变。这是最直观的表现，成人24小时尿量少于400毫升（少尿）或多于2500毫升（多尿），都要警惕。尿液中出现泡沫（提示蛋白尿）、颜色变深如浓茶色（提示血尿），也可能是肾脏受损的信号。
二是全身不适症状。出现不明原因的乏力、头晕、活动后心慌（可能是肾损伤导致的贫血），或是恶心、食欲不振、口中有异味（毒素在体内蓄积引起），这些看似普通的症状，背后可能隐藏着肾脏问题。
三是其他伴随症状。如眼睑、下肢甚至全身水肿，突然出现的高血压，部分患者还可能出现腰痛。
要提醒的是，定期体检做尿常规、肾功能等检查，是早期发现肾损伤最可靠的方式，尤其是长期用药人群，务必定期监测肾功能。
还要强调的是，肾功能检查中只看血肌酐水平是不够的，由于肾脏有强大的代偿能力，轻度肾损伤时血肌酐往往在正常水平，因此需要关注肾小球率过滤和胱抑素C，才能更早发现肾损伤。
常见药物引发肾损
别以为药物性肾损伤离我们很远，对这些常用药，就要警惕肾损伤风险。
肿瘤治疗药物：伴随肿瘤患者的增加，肿瘤治疗药物（含化疗、靶向、免疫治疗）引起的肾损伤日益常见。因作用机制特殊、用药周期长且多联合用药，肿瘤药的肾毒性风险最为突出，也是临床重点关注的类型。此类药物引发的肾损伤若未及时发现和干预，可能导致肿瘤治疗的被迫中断，影响肿瘤治疗进程。
以传统化疗药物为例，作为肿瘤治疗的基础药物，其肾毒性明确且发生率较高，多为直接损伤肾小管或导致代谢产物沉积。临床用药期间，医生会严格监测尿常规、肾功能，同时通过静脉补液等措施来降低肾损伤风险。
靶向治疗药物精准作用于肿瘤细胞靶点，虽整体副作用较化疗小，但肾毒性仍不容忽视，且多为慢性进展，早期症状隐匿。
近年来，PD-1/PD-L1抑制剂等免疫治疗药物在肿瘤治疗中应用广泛，但其引发的免疫相关性肾损伤也需高度警惕。与化疗、靶向治疗的直接损伤不同，这类药物的肾损伤机制为免疫紊乱——激活的免疫系统在攻击肿瘤细胞的同时，误攻击肾脏组织，引发免疫相关性肾炎，最常见的病理类型为急性间质性肾炎，部分患者可快速进展为急性肾衰竭。临床症状多表现为不明原因的血肌酐升高、蛋白尿，部分患者可伴随发热、皮疹、关节痛等全身免疫反应，且损伤多在用药后数周至数月出现，停药后仍可能进展。因此，用药期间及停药后3至6个月内，需定期监测肾功能、尿常规。
非甾体类抗炎药：这类药物是退热镇痛的常用药，包括布洛芬、对乙酰氨基酚、塞来昔布等，广泛用于缓解感冒发热、关节痛、头痛等症状。长期或大剂量使用，会抑制肾脏前列腺素合成，导致肾血流量下降，诱发急性肾损伤，长期使用还可能发展为慢性间质性肾炎。尤其是在感冒时，一定要避免多种含此类成分的药物叠加使用，也不可自行长期服用。
糖尿病治疗药物：部分降糖药存在肾损伤风险，如二甲双胍，本身无直接肾毒性，但肾功能不全时，药物在体内蓄积会增加乳酸酸中毒风险，因此肾功能下降的糖尿病患者需慎用。格列齐特等磺脲类药物，主要经肾脏排泄，肾功能不全时易导致低血糖和药物蓄积，需根据肾功能调整剂量。糖尿病患者本身易合并肾病，用药更需严格遵医嘱。
高血压治疗药物：高血压和肾病互为因果，部分降压药需在肾功能正常前提下使用。如血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类药物，虽能保护肾脏，但在肾功能严重不全、血钾偏高时使用，可能加重肾损伤和高钾血症。此外，利尿剂长期使用可能导致电解质紊乱和肾灌注不足，诱发肾损伤。高血压患者需定期监测肾功能和血钾，不可自行调整用药。
记住五条“保肾”原则
预防药物性肾损伤，核心是“安全用药”，记住这五点——
一是遵医嘱用药，不自行购买、增减剂量或延长用药时间，尤其是处方药。
二是用药前主动告知医生病史，是否有肾病、糖尿病、高血压，以及过敏史。
三是不滥用药物，尤其是解热镇痛药、抗生素。
四是用药期间多喝水，促进药物代谢产物排出。
五是定期监测，长期用药者要定期做肾功能、尿常规检查，及时发现异常。
在中医看来，药物性肾损伤的核心病机“药毒伤肾”，不同患者的体质、损伤程度、症状表现不同，病机侧重也不同。比如有的患者以乏力、水肿为主，有的以恶心、口中黏腻为主，医生会根据具体证型制定专属方案，避免“一刀切”治疗。此外，中医药治疗药物性肾损伤除了内服中药，还有特色外治疗法，比如中药保留灌肠、穴位贴敷等辅助治疗。
最后要说的是，药物性肾损伤大多可防可治，早期发现、及时干预非常重要。
（作者为上海中医药大学附属龙华医院肾病一科副主任医师）
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